1. Was versteht man unter Public Health?
Public Health ist ein dynamisches und interdisziplinäres Fachgebiet, das auf die Erhaltung und Förderung der Gesundheit sowie auf die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit abzielt. Es umfasst die Prävention von Krankheiten, die Verlängerung des Lebens und die Förderung von Gesundheit durch organisierte Maßnahmen in der Gemeinschaft, wie die Verbesserung der Umweltbedingungen, die Bekämpfung von Infektionskrankheiten, die Förderung der persönlichen Hygiene, die Organisation medizinischer und pflegerischer Dienste für frühzeitige Diagnosen und Präventionsmaßnahmen sowie die Schaffung sozialer Strukturen, die jedem Individuum einen angemessenen Lebensstandard zur Erhaltung der Gesundheit sichern (Winslow, 1920).
Die Definition von Public Health, wie sie im Oxford Textbook of Public Health angegeben wird, beschreibt es als den Prozess der Mobilisierung lokaler, staatlicher, nationaler und internationaler Ressourcen zur Lösung der großen Gesundheitsprobleme, die Gemeinschaften betreffen (Detels & Breslow, 1991). Public Health zielt darauf ab, Krankheiten und vorzeitige Todesfälle zu verhindern sowie die Gesundheit der Bevölkerung zu erhalten und zu fördern. Es geht nicht nur um die Verlängerung des Lebens, sondern auch um die Verbesserung des Wohlbefindens und der Lebensqualität: „add years to life“ und „add life to years“ (WHO). Public Health richtet sich nicht nur an Einzelpersonen, sondern nimmt die gesamte Bevölkerung oder spezifische Bevölkerungsgruppen in den Blick.
Die Strategien, die Winslow vorschlug, wie Hygiene, Prävention von Infektionskrankheiten, Gesundheitserziehung, präventive und frühdiagnostische Ausrichtung des medizinischen Systems und Abbau gesundheitlicher und sozialer Ungleichheit, sind auch heute noch Eckpfeiler der Gesundheitswissenschaften. Die WHO hat Winslows Definition weitgehend übernommen, wobei neuere Definitionen die Anwendungsfelder unterschiedlich gewichten. Während früher Hygiene und Umweltbedingungen zentral waren, liegt heute der Fokus stärker auf dem medizinischen und psychosozialen Versorgungssystem (Hurrelmann & Laaser, 1998). Auch heute beeinflussen Umweltbedingungen die Gesundheit der Bevölkerung, auch wenn sich die Bedingungen in industrialisierten Ländern wie Deutschland verbessert haben.
Public Health wird oft synonym mit „Gesundheitswissenschaften“ verwendet, wobei der Plural darauf hinweist, dass es sich um eine multidisziplinäre Wissenschaft handelt, die verschiedene methodische und inhaltliche Facetten umfasst.
2. Definition von Gesundheit
Laut der WHO ist Gesundheit „ein Zustand umfassenden körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit und Behinderung“. Gesundheit ist das Potenzial und die Fähigkeit, Lebensziele zu erreichen, das Leben zu gestalten und zu bewältigen, Emotionen zu regulieren und individuelle sowie soziale Bedürfnisse zu befriedigen.
Im Bezugssystem der Gesellschaft: Gesundheit wird als normatives Recht und Wertorientierung betrachtet.
Im Bezugssystem der betroffenen Person: Gesundheit bedeutet subjektives Wohlbefinden.
Im Bezugssystem der Medizin und anderer Professionen: Gesundheit ist die Erfüllung objektiver Normen und physiologischer Funktionen.
Ein allgemeingültiger Gesundheitsbegriff umfasst:
- Gesundheit als persönliche Kompetenz (Empowerment)
- Gesundheit als Produkt eines effizienten Gesundheitssystems und wirksamer Dienstleistungen
- Gesundheit als Gerechtigkeit der Lebens- und Gesundheitschancen (Gesundheitsgerechtigkeit)
- Gesundheit als Aufgabe öffentlicher Gesundheitssysteme, von Krankenversorgung und Gesundheitsförderung
- Gesundheit als marktgängiges Produkt der Gesundheitsindustrien.
3. Gesundheitsindikatoren
Gesundheitsindikatoren sind Messgrößen, die Gesundheitszustände oder -prozesse anzeigen. Traditionelle Indikatoren umfassen:
- Mortalität: Gesamttodesrate, ursachenspezifische Todesrate, Säuglingssterblichkeit, proportionale Mortalitätsrate.
- Morbidität: Prävalenz und Inzidenz chronischer Krankheiten.
- Letalität: Verhältnis von Todesfällen zu Erkrankungsfällen.
- Erkrankungsrisiko und subjektive Morbidität: Prävalenz von Risikoverhalten.
Neue Indikatoren, die sich teilweise aus traditionellen Indikatoren ableiten, konzentrieren sich stärker auf die Gesundheit selbst:
- Lebenserwartung: Verlorene potenzielle Lebensjahre, gesunde/aktive Lebenserwartung.
- Prävalenz von Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit: Lebensqualität.
Die Gesundheitsberichterstattung verwendet eine Vielzahl von Indikatoren zu Themen wie Soziodemographie, Gesundheitszustand, gesundheitsrelevante Verhaltensweisen, Gesundheitsrisiken aus der Umwelt, Versorgung und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen.
4. Herausforderungen für Public Health im 21. Jahrhundert
Im 21. Jahrhundert gibt es einen wachsenden Bedarf an qualifizierten Fach- und Führungskräften sowie Forschern im öffentlichen Gesundheitssektor. Eine nachhaltige Gesundheit für alle erfordert ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Krankenversorgung und Gesundheitsförderung.
Public Health wurde im 20. Jahrhundert oft vernachlässigt, obwohl es als dritte Säule neben der ambulanten und stationären gesundheitlichen Versorgung gilt. Neue Public Health-Ansätze sollten sich an zwei strategischen Zielen orientieren:
1. Reorientierung, Koordinierung und Management der Krankenversorgung und Pflege: Unterstützung und Befähigung von Einrichtungen der ambulanten und stationären Krankenversorgung zur Qualitätsverbesserung durch zielorientierte, wissens- und evidenzbasierte Ansätze sowie die Schaffung patientenorientierter Netzwerke.
2. Entwicklung, Koordinierung und professionelles Management der Gesundheitsförderung und Prävention: Unterstützung und Befähigung sozialer Settings wie Regionen, Gemeinden, Schulen und Betrieben zur Planung und Durchführung bedürfnisorientierter und professionell geführter Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogramme.
5. Wandel des Gesundheitsparadigmas: Pathogenese zur Salutogenese
Die traditionelle Gesundheitsforschung konzentrierte sich auf das pathogenetische Krankheitsmodell, das die Ursachen von Krankheiten untersuchte. Bekannte Risikofaktoren wie Stress, Bluthochdruck, Rauchen und Übergewicht wurden analysiert. Trotz dieser Risikofaktoren werden viele Menschen alt, was Fragen nach den Faktoren der Gesunderhaltung aufwarf.
Das Salutogenese-Modell von Aaron Antonovsky betrachtet die gesamte Persönlichkeit auf biologischer, psychischer und sozialer Ebene. Risikofaktoren oder Stressoren werden nicht als grundsätzlich krankmachend angesehen. Entscheidende Bedeutung haben die persönlichen Bewältigungsressourcen und die Fähigkeit, mit Belastungen umzugehen. Krankheit und Gesundheit werden als Pole eines Kontinuums verstanden, und jeder Mensch hat immer mehr oder weniger gesunde Anteile.
Nach Antonovsky beruht die Fähigkeit zur Gesundheitserhaltung auf dem Kohärenzgefühl, das aus Verstehbarkeit, Bedeutsamkeit und Handhabbarkeit besteht. Erfolgreiches Stressmanagement und Entspannung sind schützende Ressourcen, die wesentlich zur Gesunderhaltung beitragen.
6. Einflussfaktoren/Gesundheitsdeterminanten und deren Zusammenwirken
Ob sich Menschen eher in Richtung Gesundheit oder Krankheit entwickeln, hängt von verschiedenen Einflussfaktoren ab. Zu den gesicherten Determinanten der gesundheitlichen Entwicklung gehören:
- Alter, Geschlecht und genetische Einflüsse: Männer und Frauen haben unterschiedliche Gesundheitschancen und Lebenserwartungen.
- Lebensstilfaktoren: Ausreichende Bewegung, gesunde Ernährung, Sucht- und Stressverhalten.
- Soziale Netzwerke: Berufliche und private Netzwerke.
- Lebens- und Arbeitsbedingungen: Positive Einflüsse durch Gestaltungsspielräume bei der Arbeit.
- Bildung: Bildung korreliert eng mit Gesundheit, höhere Bildungsabschlüsse führen zu besseren Gesundheitschancen.
- Arbeitslosigkeit: Höheres Risiko eines vorzeitigen Todes bei Arbeitslosen.
- Wasser und Hygiene, Health-Care-Services, Wohnverhältnisse, sozioökonomische, kulturelle und Umweltbedingungen.
Sozialepidemiologisch ist bewiesen, dass der soziale Status wesentlichen Einfluss auf Gesundheit und Wohlbefinden hat (Whitehall Study, Michael Marmot). Bildung und soziale Ungleichheit beeinflussen das Gesundheitsverhalten und die Prävalenz von Krankheiten. Es ist belegt, dass sozioökonomische und psychosoziale Determinanten größeren Einfluss auf die Gesundheit haben als die Medizin.
7. Epidemiologische Modelle und Wissensgenerierung
Es gibt verschiedene Ansätze zur Generierung von Wissen im Bereich Public Health. Zu den Quellen der Datengewinnung gehören dokumentierte Daten und sozialwissenschaftliche Befragungen und Beobachtungen.
Epidemiologische Studientypen umfassen:
- Kohortenstudien: Beobachtung einer Bevölkerungsgruppe über längere Zeit.
- Fall-Kontroll-Studien: Retrospektive Untersuchung von Fällen und Kontrollen.
- Interventionsstudien: Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppen.
- Querschnittsstudien: Momentaufnahme einer definierten Population.
Herausforderungen der Wissensgenerierung liegen in der Analyse von Einflüssen auf verschiedenen Ebenen, wie Mikro-, Meso- und Makroebene.
8. Entwicklung der Gesundheit: Einflussfaktoren und deren Zusammenwirken
Die Entwicklung der Gesundheit eines Menschen wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Diese Faktoren lassen sich in verschiedene Kategorien einteilen, die miteinander interagieren und die Gesundheit sowohl positiv als auch negativ beeinflussen können. Zu den gesicherten Determinanten gehören:
1. Alter, Geschlecht und genetische Einflüsse:
- Männer und Frauen haben unterschiedliche Gesundheitschancen und Lebenserwartungen.
- Genetische Dispositionen können das Risiko für bestimmte Krankheiten erhöhen oder senken.
2. Lebensstilfaktoren:
- Ausreichende Bewegung, gesunde Ernährung, Vermeidung von Suchtverhalten (Rauchen, Alkohol) und Stressbewältigung sind entscheidend für die Gesundheit.
3. Soziale Netzwerke:
- Sowohl berufliche als auch private soziale Netzwerke bieten Unterstützung und können sich positiv auf die Gesundheit auswirken.
4. Lebens- und Arbeitsbedingungen:
- Sichere und gesunde Arbeitsbedingungen tragen zur Gesundheit bei. Arbeitslosigkeit erhöht das Risiko von gesundheitlichen Problemen und frühzeitigem Tod.
5. Bildung:
- Höhere Bildungsabschlüsse korrelieren mit besseren Gesundheitschancen und längerer Lebenserwartung. Bildungsferne Schichten zeigen häufig ungesünderes Verhalten.
6. Gesundheitsversorgung:
- Der Zugang zu und die Qualität von Gesundheitsdiensten spielen eine wichtige Rolle in der Gesundheitsentwicklung.
7. Wohnverhältnisse und Umweltbedingungen:
- Gute Wohnverhältnisse und saubere Umweltbedingungen sind essenziell für die Gesundheit.
9. Einfluss des sozialen Status auf die Gesundheit
Soziale Ungleichheit hat einen erheblichen Einfluss auf die Gesundheit. Studien wie die Whitehall-Studie von Michael Marmot zeigen, dass der soziale Status die Morbidität und Mortalität stark beeinflusst. Personen mit höherem sozialen Status haben in allen Lebensphasen eine geringere Krankheitsbelastung und bessere subjektive Gesundheit. Dies zeigt sich in:
- Sozialer Gradient: Der Unterschied in der Gesundheit ist nicht nur zwischen den untersten und obersten sozialen Schichten zu sehen, sondern entlang eines kontinuierlichen sozialen Gradienten.
- Bildung und Gesundheit: Menschen mit höherem Bildungsniveau haben bessere Gesundheitschancen und Verhaltensweisen.
- Soziale Ungleichheit und Gesundheitsverhalten: Geringere Einkommensunterschiede innerhalb einer Gesellschaft korrelieren mit besseren gesundheitlichen Outcomes.
10. Epidemiologische Forschung: Methoden und Herausforderungen
Zur Generierung von Wissen im Bereich Public Health werden verschiedene epidemiologische Studientypen verwendet:
1. Kohortenstudien: Langzeitbeobachtungen einer ausgewählten Bevölkerungsgruppe, die höchste Qualität liefern, aber sehr kosten- und zeitintensiv sind.
2. Fall-Kontroll-Studien: Retrospektive Studien, die häufig verwendet werden, aber Verzerrungsgefahren bergen.
3. Interventionsstudien: Studien, bei denen eine definierte Bevölkerung in zwei Gruppen geteilt wird, um die Wirkung einer Intervention zu untersuchen.
4. Querschnittsstudien: Momentaufnahmen einer definierten Population zu einem bestimmten Zeitpunkt.
5. Cross-Over-Designs: Selten und teuer, bei denen Gruppen abwechselnd Interventionen erhalten.
11. Gesundheit und soziale Ungleichheit
Sozialepidemiologische Studien zeigen, dass soziale Ungleichheit maßgeblich den Gesundheitszustand bestimmt. Diese Ungleichheit lässt sich durch mehrere Erklärungsansätze analysieren:
1. Psychologischer Ansatz: Gesundheitskompetenz und individuelles Gesundheitsbewusstsein.
2. Soziologischer Ansatz: Zugehörigkeit zu sozialen Schichten und der Zugang zu Lebensressourcen.
3. Soziokultureller Ansatz: Gemeinsame Wertvorstellungen und Lebensgewohnheiten innerhalb sozialer Gruppierungen.
4. Ökonomischer Ansatz: Verfügbarkeit von materiellen und finanziellen Ressourcen.
12. Stresstheoretische Erklärungsmodelle
Stressmodelle wie das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell beruflicher Gratifikationskrisen erklären gesundheitliche Auswirkungen von Stress:
1. Anforderungs-Kontroll-Modell: Berufsgruppen mit viel Entscheidungsspielraum und Kontrollmöglichkeiten haben ein salutogenes Tätigkeitsprofil.
2. Modell beruflicher Gratifikationskrisen: Soziale Reziprozität und die Honorierung erbrachter Leistungen beeinflussen die Gesundheit.
13. Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG)
Der ÖSG ist ein regionaler Rahmenplan zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen und gleichwertigen Gesundheitsversorgung in allen Versorgungsregionen Österreichs. Er umfasst:
1. Stationärer Bereich: Krankenanstalten und Akutkrankenhäuser.
2. Ambulanter Bereich: Spitalsambulanzen und niedergelassene Ärzte.
3. Rehabilitationsbereich: Stationäre und ambulante Rehabilitationseinrichtungen.
4. Pflegebereich: Alten- und Pflegeheime sowie mobile Dienste.
Der ÖSG zielt darauf ab, durch eine integrierte Gesundheitsstrukturplanung und ein verbessertes Nahtstellenmanagement eine lückenlose und sinnvolle Behandlungskette für Patienten zu gewährleisten.
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