Nicht unerheblich für das neue Zusammenspiel zwischen Ärzten und Patienten, die nun in der Rolle des aktiven Beteiligten auftreten, sind gesellschaftliche Rahmenbedingungen. Diese werden aber auch durch Politik und Medien von außen beeinflusst. Ausgehend von einer erst kürzlich veröffentlichten österreichischen Studie von Felt et al. (2008) mit dem Titel „virtuell informiert“ sollen in diesem Abschnitt die oben genannten Player näher betrachtet werden.

1. Medien

Medien wie Zeitungen, Fernsehen oder Internet nehmen in der heutigen Gesellschaft einen ständig steigenden Stellenwert ein. Im Blickpunkt der medialen Berichterstattung stand bisher schwerpunktmäßig vor allem der Einsatz von neuen Informations- und Kommunikationstechnologien im medizinischen Feld. Diese waren hauptsächlich an den Bedürfnissen des Medizinsystems (E-Card) und den Ärzten (Zugang zu Patientendaten) ausgerichtet, weniger häufig waren es patientenzentrierte Themen. Die Berichterstattung fand mit Ausnahme des Datenschutzes zumeist unkritisch statt, dafür wurden aber die neuen Möglichkeiten der Technologien besonders hervorgehoben. In den Darstellungen der Medien kristallisieren sich drei Gruppen von Anwendern heraus (Felt et al., 2008).

1.) Der informierte und mündige Patient als Idealmodell. Dieser soll durch mehr Informationen zu eigenständigen Handlungen und durch Übernahme von mehr Verantwortung über seine eigene Gesundheit systementlastend wirken. Das Internet als Chance kann dabei als Quelle von Informationen angesehen werden. Sollte die Auswahl der Informationen aber nicht richtig sein, so wird es bald als Risiko angesehen. Es zeigt sich schnell, dass der Emanzipationsgedanke durch einen Erziehungsgedanken überlagert wird. Der Bürger muss soweit geschult werden, dass er die sich ihm bietenden Möglichkeiten zu seinem Vorteil einsetzen kann.

2.) Das Pendant zur Idealfigur ist der hilfsbedürftige, verlorene und potentiell gefährdete Patient. Dieser entzieht sich der Anleitung des Arztes, diagnostiziert sich selbst, lehnt etablierte Lehrmeinungen ab und das Wissensangebot des Internets stellt ein Risiko und eine Gesundheitsgefährdung dar.

3.) Der Konsument von medizinisch-gesundheitsorientierten Angeboten trifft Entscheidungen auf Basis virtueller Informationen.

Laut Felt et al. (2008) schreiben Medien dem Internet in der Arzt-Patienten-Beziehung unterschiedliche Funktionen zu:

• Aufgrund der geringen Zeit, die einem Arzt für die Behandlung von Patienten zur Verfügung steht, kann auf diese Weise der Informationsmangel von Seiten der Patienten behoben werden.
• Auf Basis einer ausgewogeneren Informationsverteilung besteht die Möglichkeit der Schaffung einer partnerschaftlichen Beziehung.
• Im Falle einer Vertrauenskrise steht dem Patienten schnell, einfach und zumeist kostenlos eine Unterstützung und Kontrolle zur Verfügung.
• Die mögliche Orientierung des Patienten kann aber am Ende auch ein Störfaktor werden, sofern diese vom Arzt nicht mitgetragen wird.

2. Politische Visionen

Die politischen Diskussionen beschreiben das Gesundheitssystem als ein System, welches an seinen Grenzen angelangt ist und in der jetzigen Form nicht aufrecht gehalten werden kann. Gerade auf europäischer Ebene werden die neuen Technologien, insbesondere die Informations- und Kommunikationstechnologien, zunehmend als Lösung propagiert. In den Bürger werden dabei klare aber auch widersprüchliche Erwartungen gesetzt:

a.)  Von den Bürgern wird ein aufgeklärtes (über Erziehung gewährleistetes) Konsumentenverhalten erwartet.

b.) Bürger übernehmen mehr Verantwortung für die eigene Gesundheit und sind sich dabei präventiver Maßnahmen bewusst. In diesem Zusammenhang ist oft von den „mündigen Patienten“ und dem „eigenen Managen der Gesundheit“ die Rede.

c.)  Der Bürger wird teilweise so dargestellt, als ob er in der enormen Datenflut verloren oder weitgehend durch Fehlinformationen gefährdet wäre. Hier sind auf politischer Ebene klare normative Vorstellungen darüber zu finden, was gute Informationen sind und wie der Bürger damit richtig entscheiden kann.

In Teilen der Debatte wird der „Patient als Individuum“ einer Ansammlung von Daten gleichgesetzt, die es gilt zu betreuen, speichern, überwachen oder auch zu schützen. In den Politdokumenten und in der Medienberichterstattung lassen sich häufig Verweise auf die Notwendigkeit einer „Bürgererziehung“ zu einem „richtigen“ Informationsverhalten finden. Dies löst aber einen offensichtlichen Widerspruch aus. Einerseits gibt es die Eigenständigkeit der Patienten und andererseits gibt es die gleichzeitige Unfähigkeit diese Eigenständigkeit ohne entsprechende Orientierungshilfen verwirklichen zu können.

3. Ärzte

Was die Einschätzung der Ärzte bezüglich der Auswirkungen der informierten Patienten. Dieser wird als Störfaktor in der Praxis angesehen, denn die Aufklärung einer möglichen „Fehleinschätzung“ wäre mit einem unvergüteten Zeitaufwand verbunden (Felt et al., 2008).

Durch den Wandel der Informationslage und dem gestärkten (empowerten) Auftreten der Patienten stellt sich die Frage, ob das Internetzeitalter nicht auch einen neuen Typ von Arzt erforderlich macht. Bereits jetzt können sechs verschiedene Rollenzuschreibungen bei den Ärzten gefunden werden.

1.) Der „Cyber-Doc“, der sich auf Gesundheitsplattformen befindet und von dort aus virtuelle Interaktionsmöglichkeiten und Informationen anbietet. Es gibt keine direkte soziale Interaktion.

2.) Der Arzt nützt die Chance sich im Internet als Dienstleister mittels eigener Internetseite auf dem Gesundheitsmarkt zu positionieren. Dem Patienten steht die Möglichkeit offen, sich über den Arzt im Vorfeld zu informieren.

3.) Dem Arzt steht ein vielfältiges Angebot an Möglichkeiten zur Verfügung, mittels derer er für seine Patienten Informationen und andere Leistungen, ohne Barriere des direkten Kontaktes, anbieten kann.

4.) Es entsteht eine gewisse Konkurrenzsituation mit dem Internet und der Arzt erscheint kontrollierbar zu werden.

5.) Mitgebrachte Vorinformationen müssen teilweise vom Arzt widerlegt werden, bevor andere Behandlungswege gesucht werden können. Das kann möglicherweise zu einer Überforderung des Mediziners ausarten, denn hier sind andere und neue Qualitäten gefordert.

6.) Aufgrund der ständigen Zunahme der Komplexität und des Umfanges von medizinischem Wissen kann der Arzt nicht mehr alles wissen. Es wird zum Wissensinterpreten, der dem informierten Patienten beim Verstehen seiner Unterlagen hilft.

Sowohl Patienten als auch Medien stellen den Ärzten im Zusammenhang mit deren positiven Einstellung zum Internet kein positives Zeugnis aus, eher werden Begriffe wie „Internetmuffel“ oder „Internetresistenz“ verwendet. Diese negativen Äußerungen bewirken aber auch, dass Patienten ihre Erfahrungen aus dem Internet erst gar nicht mit den Ärzten teilen. Verstärkt wird dieser Umstand dadurch, dass die Ärzte mehr oder weniger verdeutlichen, dass sie dort gefundene Informationen nicht wirklich schätzen.

Es gilt somit festzuhalten, dass eine veränderte Patientenrolle zu einer Veränderung im Leitbild des Mediziners führen muss. Hier besteht auf jeden Fall noch erheblicher Diskussionsbedarf, sowohl innerhalb der Ärzteschaft als auch auf gesellschaftlicher Ebene (Felt et al., 2008).

4. Bürger

Der Bürger soll im Rahmen von Schulungen spezifische Medienkompetenzen vermittelt bekommen, denn dadurch kann eine Basis für bedarfsgerechte und adäquate Versorgung mit Gesundheitsinformationen geschaffen werden (Schilling, 1995). In der Literatur wird der Begriff „Medienkompetenz“ unterschiedlich verwendet, laut Rosenbrock und Zitzelsberger (2002) geht es dabei um einen „mündigen und kundigen Umgang mit Medien“. Baacke (1996) hat seinerseits eine pädagogische Sichtweise entwickelt, er begreift es viel mehr als Lernaufgabe und beschreibt in vier Dimensionen: Medienkritik, Mediennutzung, Mediengestaltung und Medienkunde. Daraus resultiert, dass der Nutzer von Medien einerseits sensibilisiert wird und andererseits nicht jede Medienentwicklung kritiklos akzeptieren soll. Beinzger und Ruffert vertreten einen ähnlichen Standpunkt: Sie haben ihrerseits den Begriff der Medienkompetenz im Zusammenhang mit neuen Medien in mehrere Einzelkomponenten untergliedert (Beinzger & Ruffert, 2001; Schmidt-Kaehler, 2003).

• Vermittlung von Aneignungskompetenz: Um einen Überblick über das Informationsangebot im Internet erhalten zu können, sind Kenntnisse über mögliche Suchstrategien erforderlich.

• Vermittlung technischer Kompetenzen: Um eine sichere Nutzung des Internets zu ermöglichen, ist eine Aufklärung über den Umgang mit dem Datenschutz und der Datensicherheit notwendig. Hilfreich ist der Erwerb von Kompetenzen, diese ermöglichen erst die aktive Teilnahme an Selbsthilfegruppen im Internet.

• Vermittlung von Verarbeitungskompetenzen: Es gilt die Bevölkerung auf Sicherheitslücken im Datentransfer und auf Qualitätsmängel bei angebotenen Informationen hinzuweisen. Dazu ist es notwendig, dass Wissen über entsprechende Qualitätskriterien, einschlägige Instrumente und Bewertungshilfen vorgestellt werden und wie deren Anwendung anhand von praktischen Beispielen funktioniert.

• Vermittlung von Gestaltungskompetenz: Die Aneignung dieser Kompetenz bedeutet, sich im Sinne einer nachhaltigen Entwicklung aktiv in die Gesellschaft einzubringen und die Teilhabe an deren Gestaltung. Vorausgesetzt werden hier der Wille und die Bereitschaft gestalten zu wollen. Die erlernte Fähigkeit soll helfen, zukünftige Entwicklungen – einfache und schwierige – zu erkennen, sie zu bewältigen und ihnen aktiv zu begegnen.
• Stärkung kommunikativer und sozialer Kompetenzen: Dem Bürger sollen einschlägige Strategien vermittelt werden, die diesem helfen, das erworbene Wissen an sein Umfeld (Ärzte, Familie, Freunde, ... ) weiter zu geben.

• Stärkung von Handlungskompetenzen: Auf der Handlungsebene sollen die Bürger befähigt werden, neu erworbenes Wissen und neue Kompetenzen dazu zu nützen, eigene Entscheidungen zu treffen. Der Bürger soll ermutigt werden, seinen eigenen Handlungsspielraum zu nützen und sich im Behandlungsprozess aktiv einzubringen.

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass es sich bei der Medienkompetenz um keine klar spezifizierbare Einzelfertigkeit handelt, sondern es bedarf einer Vielzahl von Schlüsselqualifikationen, die eine effiziente und effektive Nutzung des Mediums Internet ermöglichen. Verbunden mit dem Strukturwandel in der gesellschaftlichen Kommunikation bedarf es eines lebenslangen Lernens, um über die notwendigen Kompetenzen zeitgerecht und im nötigen Ausmaß zu verfügen.

Die erworbenen Fähigkeiten sind notwendig, um der ständig steigenden Informationsflut im Internet standhalten zu können. Es lässt sich nicht verhindern, dass Fehlinformationen oder betrügerische Inhalte verbreitet werden. Gängige Sicherungsmaßnahmen und Standards sind zumeist nur sinnvoll und hilfreich, wenn dessen Nutznießer darüber informiert sind. Sind Kenntnisse oder Kompetenzen dieser Strategien nicht vorhanden, kann die endlose Datenflut sehr schnell unüberschaubar werden.

Früher beschränkte sich die individuelle Strategie um an Fachinformationen zu kommen, auf den Zugang über Bücher oder Experten. Heute bedient man sich vielfach des Internets und versucht das Gewünschte mittels einer Suchmaschine zu finden. In einem der vorigen Kapitel wurde bereits beschrieben, wie der Prozess der Informationssuche abläuft und welche Schwierigkeiten damit verbunden sind. Das Gefundene kann ein Gütesiegel tragen, das bedeutet aber nicht, dass den Informationen uneingeschränkt vertraut werden kann. Es liegt viel mehr in der Eigenverantwortung jedes Einzelnen, eine eigene Qualitätsbeurteilung der Informationen vorzunehmen. Bei keinen noch so guten oder hochgepriesenen Informationen sollte darauf verzichtet werden, sich seine eigene Meinung zu bilden.

Der Versuch eine spezifische Fragestellung über Suchmaschinen zu beantworten führt zumeist zu einer Vielzahl von Treffern. Um eine Bewertung der Seiten vorzunehmen, gibt es wie bereits beschrieben eine Vielzahl von Hilfsmitteln. Dazu zählen beispielsweise die Gespräch mit dem eigenen Arzt sein. Bedacht sollte dabei werden, dass es dem Arzt nicht immer möglich ist, alle Informationsquellen zu kennen, außerdem steht ihm nur eine begrenzte Zeit für das Patientengespräch zur Verfügung. Wenn der Bedarf besteht, das Gefundene mit dem Arzt zu besprechen, so sollte eine genaue Vorauswahl dieser Unterlagen getroffen werden (Klemperer, 2006).

Die nachfolgende Übersicht soll die derzeit bestehenden Möglichkeiten aufzeigen, die dem Bürger als Informationsquelle dienen können (Kalbhenn, 2003).

a.)  Mediale Verbreitung: Fernsehsendungen (Einzelfallberichte, Interviews mit Experten,…) und Publikationsorgane (Zeitschriften, …) helfen bei der Verbreitung von sachlichen Informationen in Bezug auf medizinische Themen. Als wenig hilfreich wird die Werbung von nicht etablierten oder abgesicherten Verfahren bezeichnet, denn diese führen zur Verunsicherung oder übertriebenen Erwartung in der Bevölkerung.

b.) Das Internet: Wie im Zuge dieser Arbeit schon beschrieben, bietet das Internet stärker als andere Medien die Möglichkeit, jene spezifischen Informationen zu erhalten, die der jeweiligen persönlichen Situation entsprechen. Genutzt wird dieses Angebot am ehesten von Personen, die über einen höheren sozioökonomischen Status (höhere Bildung, besseres Einkommen, höhere Position am Arbeitsplatz) verfügen sowie chronisch Kranken. Den praktischen Arzt hingegen suchen mehr junge Frauen als junge Männer (Scaife et al., 2000) auf, sowie jene, die einen geringeren sozioökonomischen Status aufweisen und verstärkt der Arbeiterklasse angehören (Carr-Hill et al., 1996).

Das Internet ermöglicht es dem Bürger aus einem vielfältigen Angebot auszuwählen und im Rahmen von interaktiven Angeboten, wie beispielsweise in Chats oder Foren, Fragen zu stellen. Zeitliche und geographische Hürden entfallen und Empfehlungen lassen sich schneller überprüfen als in anderen Medien. Nicht ganz auszuschließen ist, dass nicht alle Bevölkerungsschichten den gleichen Zugang zum Internet haben und sich dadurch eine ungleiche Versorgung mit Gesundheitsinformationen ergibt. Was die ungleiche Versorgung betrifft, so ist anzumerken, dass das Angebot an Informationen nicht in jedem Themenbereich gleich groß ist. Laut Corcoran et al. (2009) ist es gerade für Patienten mit chronischer Erkrankung schwer, geeignetes Material zu finden.

Die Problematik bei dieser Form der Informationsbeschaffung ist, dass gute Informationen selbst gefunden, inhaltlich verstanden, in das vorhandene Wissen integriert und bezogen auf die jeweilige Lebenssituation richtig bewertet werden müssen (Kirschning, Michel & Kardorff, 2004). Das Gefundene bildet aber eine wichtige Basis für die tägliche Gesundheit und komplementiert dadurch die Empfehlungen und Ratschläge von Seiten der Experten ohne dabei die Arzt-Patientenbeziehung negativ zu beeinflussen (Kivits, 2006).

Ergänzend soll an dieser Stelle eine besondere Form der Hilfe bei der Informationssuche genannt werden: Es handelt sich hierbei um die Verwendung eines speziellen Gesundheitsbrowser.

Der Browser bietet:

• eine integrierte Suchfunktion, die die Eingaben im Hintergrund optimiert und die Treffer frei von Spam hält.
• Anzeigen, welche die Angebote der pharmazeutischen und der medizintechnischen Industrie farblich hinterlegen.
• Einen integrierten Abgleich von Inhalten anderer Quellen.
• Die Möglichkeit, Seiten zu bewerten und für andere Suchende zu hinterlegen.
• Einen automatischen Abgleich mit einer eigenen Qualitätsdatenbank. Internetseiten mit gültigen Qualitätsauszeichnungen (Siegel, Zertifikate, ...) werden zusätzlich angezeigt.

Als Limitierung beim Gesundheitsbrowser kann sicher der notwendige Download angesehen werden. Viele Bürger werden daher aus Angst vor Viren oder möglichen Problemen bei der notwendigen Installation von der Verwendung absehen. Im Zuge dieser Arbeit wurde eine Installation probeweise versucht, dabei wurde festgestellt, dass durchaus gewisse Grundkenntnisse am PC notwendig sind, bis das Programm vollständig funktionsfähig ist (Probleme mit Firefox und Internet Explorer; Registrierung). Weiters kann der Browser nur eine bestimmte Zeit als Vollversion getestet werden, danach fallen entweder Kosten für die Verwendung an oder der volle Umfang der Funktionen ist nicht mehr gegeben.

c.)  Schulungen und Vorträge: Seit 2006 gibt es in Deutschland eine an der Medizinischen Hochschule Hannover gegründete Patientenuniversität, die zeigt, wie Gesundheitsausbildung für bestimmte Zielgruppen attraktiver gestaltet werden kann. Ziel dieser Einrichtung ist es, gesundheitssystemrelevantes und medizinisches Wissen in einfacher und verständlicher Form zu vermitteln, um damit in der Bevölkerung eine erhöhte Gesundheitskompetenz zu erreichen (Dierks & Seidel, 2007). Im Zuge dieser Arbeit kann an dieser Stelle nur eine kurze Zusammenfassung erfolgen. Für weitere Informationen sei auf die Homepage der Medizinischen Hochschule Hannover (http://www.patientenuniversität.de) verwiesen. Angeregt wurde dieses Angebot, das grundsätzlich an alle interessierten Bürger adressiert ist, durch die Mini Med Schools aus Amerika (Stephenson, 1996; Cohen, 2003). Seit 2000 gibt es dieses Angebot auch in Österreich und hat sich seither zur erfolgreichsten Gesundheitsveranstaltung entwickelt. Wie bei allen freiwilligen Schulungsmaßnahmen kann es bei den Besuchern solcher Veranstaltungen zu einer möglichen Häufung von interessierten Personen kommen. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein Großteil der Veranstaltungen in Ballungszentren stattfindet, womit die Teilnahme an gewisse Bedingungen, wie beispielsweise Mobilität, gebunden ist. Dieser Aufwand bedeutet aber gleichzeitig eine Einschränkung für bestimmte Personenkreise, vorrangig zu nennen wären hier die ländliche und ältere Bevölkerung. Hier gilt es vor allem in Zukunft Maßnahmen zu setzten, die entsprechende Schulungen der breiten Maße leichter zugänglich machen. Verstärkt Einzug sollte die Bildung eines eigenen Bewusstseins für Gesundheit und Präventionsmaßnahmen in den Schulen und Ausbildungsstätten finden. Begonnen werden kann damit bereits im Kindesalter (z.B.: Kindergarten). Durch den richtigen Umgang mit dem eigenen Körper können bereits früh dauerhafte Schäden vermieden und somit nicht nur das persönliche Wohlbefinden gesteigert sondern auch das Gesundheitssystem entlastet werden.

d.) Individuelles Arztgespräch: Es kann davon ausgehen werden, dass das vertrauliche Gespräch noch immer der effektivste Weg ist, dem Patienten Entscheidungen in Bezug auf den weiteren Behandlungsverlauf zu erleichtern. Die Beratung sollte dabei sachlich, ausführlich und „wohlgemeint“ sein und das Vertrauen des Patienten stärken (Kalbhenn, 2003).

In Österreich regeln konkrete Gesetze die Informationspflicht von Ärzten. So hat der Patient seinerseits das Recht, über seinen Krankheitszustand informiert zu werden und welche Diagnose und Prognose daraus abgeleitet wird. Dies ist vor allem dann von großer Bedeutung, wenn sich durch die Erkrankung eine grundlegende Veränderung im Leben des Patienten ergeben sollte. Der Anspruch des „Nichtwissens“ ist ein Ausdruck des Selbstbestimmungsrechtes. So steht es dem behandelnden Arzt nicht zu, eine Aufklärung zu unterlassen. Ausnahmefälle wären ein therapeutischer Vorbehalt („therapeutisches Privileg“; Aigner, Kletecka, Kletecka-Pulker et al., 2008), das heißt, dass eine Mitteilung über die Schwere der Krankheit oder die möglichen Folgen einer Operation gravierende negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand zur Folge hätten oder der Patient dezidiert darauf verzichtet. Eine allfällige Aufklärung muss durch einen Arzt vorgenommen werden, eine Delegation ist nicht erlaubt.

Eine besondere Form des Empowerments könnte ein Arztwechsel sein. Es erscheint wichtig, dass informierte Patienten von Ärzten behandelt werden, die diese Form von Patienten akzeptieren und in ihrem Handeln unterstützen. Der behandelnde Arzt könnte vertrauenswürdige Seiten empfehlen, bei der Interpretation des Gefundenen helfen und unterstützend zur Seite stehen.

e.)  Als Informationsquellen in rechtlichen Angelegenheiten kann der Patient bei Bedarf die Ärztekammer, die Krankenkasse, unabhängige Patientenbeschwerdestellen oder Verbraucherzentralen nützen.

Eine eigens erstellte Checkliste vom Bundesverband für Gesundheitsinformation und Verbraucherschutz - Info Gesundheit e.V. (BGV) aus Deutschland versucht dem Patienten dahingehend Auskunft zu geben, wie gut er wirklich über seine Krankheit informiert ist. Mittels acht Fragen kann sich der Patient selbst ein Bild darüber machen, ob er zu gewissen Bereichen, beispielsweise alternativen Behandlungsmethoden, weitere Informationen braucht (BGV).

Auszugsweise Frage Nummer fünf: „Kennen Sie den Nutzen und die Risiken der Untersuchungen und/oder der Behandlungen, insbesondere die Auswirkungen auf Ihren Alltag?“

Zusammengefasst kann gesagt werden, dass dem Informationsquellen zur Nutzung offen stehen und die Geschwindigkeit, mit der neues Wissen generiert wird, erheblich ist. Daher darf es nicht verwundern, wenn ein Gesundheitsexperte ihm vorgelegte Informationen nicht immer gleich bewerten kann. In derartigen Situationen ist es aber als ein Zeichen von Kompetenz zu werten, wenn der Mediziner anbietet, sich zuerst selbst kundig zu machen und dann das Gespräch sucht. Sinnvoll erscheint dieser Weg auch, wenn die vorliegende Fragestellung komplex oder für den Betroffenen von besonderer Bedeutung ist (Kirschning, Michel & Kardorff, 2004).